下記に当てはまる方には、診療の前に問診票をご記入いただいております。

• 当院を初めて受診する場合
• 新たな診療科を受診する場合
• 継続的な治療ではなく新たな症状等で受診する場合

ダウンロードして印刷すると前もって記入することができますので、ぜひご利用ください。
症状によっては受診する診療科が変更になり、再度問診票をご記入いただく可能性もございます。
ご了承ください。
また、初めて当院を受診される方や久しぶりに受診される方は、「新患受付票」もあわせてご記入ください。

• 眼科問診票（PDF）
• 新患受付票（PDF）