医療安全管理研修会　　H24.1.17.

　「 医療安全の基礎概念と薬剤に関連した情報提供について」
　株式会社よんやくの高田さんが講師で来て下さいました。
　医療安全管理の前提条件は、「ヒューマンエラーは起こる」ということ。どんなに優秀な人間でもエラーをする事があります。そういった事をふまえて、 薬剤に関連したヒヤリハットを事例を挙げながらわかりやすく説明していただきました。例えば、アマリール錠とアルマール錠。 名前は似ていますが、アマリール錠は血糖降下剤なのに対し、アルマール錠は血圧降下剤ということで作用は全く異なります。
　他にもたくさん似ている名前の薬や注射液があるため、場所を離しての保管やダブルチェックの徹底を私たち医療従事者が行う必要があります。また、実際にしています。
 
　また、インシデント（未然事故）といって、実際には医療事故に至らないまでも、一歩誤れば事故につながり得る事態と、医療事故になったアクシデントがあります。 インシデントは職種経験が浅い方の発生件数が多く、１年未満の割合が約２割を占めるそうです。
 
　イラストによる事例を挙げ、そのシーンに潜む転倒・転落の危険性を実際に考えました。インシデントを防止するためには、 日常業務の中で行われる医療行為や療養環境がインシデントになる可能性があると気付くことです。もし起こしてしまった場合にはインシデントレポートを提出することで、 自分の医療行為を見直し医療の向上が図れ、インシデント以降の対応による医療現場の環境の改善につながるということが再確認できました。